Pressespiegel

Tagesanzeiger vom 19.12.2001

In Solothurn wird der Abhängige zum Klienten: Vernetzte Hilfsstellen helfen Süchtigen, Arbeit und Wohnung zu finden. Die Kundenorientierung im Gesundheitswesen - ein Schweizer Modellfall für das Case Management.

Von Jean-Martin Büttner, Solothurn

Man merkt ihnen nicht an, dass sie Kunden sind. Juan wuchs als Strassenkind in Brasilien auf; als die Adoption in der Schweiz scheiterte, kehrte er auf die Strasse zurück, wo er sich während Jahren durchschlug. Heute sagt er von sich, er sei reifer geworden; er ist 23 Jahre alt. So alt war Sybil, als sie mit dem Fixen anfing. Heute ist sie 37, bezieht dreimal täglich die kontrollierte Heroinabgabe, daneben konsumiert sie Gras, Zigaretten und braucht täglich einen Kokainflash. Sie geht im Gips wegen einer Thrombose, aber früher, sagt sie, war alles viel schlimmer: "Man lebte und starb auf der Gasse." David hat Probleme mit Drogen und mit dem Gesetz, er hat Strafen, Schulden und Hepatitis. Seine Stimme klingt um zehn Uhr morgens wie aus tiefem Schlaf, wahrscheinlich das Rohypnol: "Man muss das Beste draus machen", sagt er achselzuckend. Das Beste woraus?

Erstaunliche Veränderungen

Juan, Sybil und David, wie wir die drei nennen möchten, die am Morgen hier zusammenkommen, in einem schmucklosen Bau am Stadtrand von Solothurn: Es geht ihnen nicht gut, aber es geht ihnen besser. Alle sind gesundheitlich stabil, keiner lebt mehr auf der Strasse, niemand braucht zu dealen. Zwar kann keiner ohne Stoff leben, Heroin oder Kokain oder Alkohol. Alle beziehen Geld von der Invalidenversicherung oder der Sozialhilfe. Aber sie haben auch Arbeit und eine Wohnung. "Ich bin selber erstaunt über die Veränderung", sagt Daniel über sich, das sehen auch die anderen so.

Die drei sind, mit gegen zweihundert anderen, Klienten der "Perspektive", einem Zusammenschluss von acht Solothurner Fachstellen, die ihrerseits eng mit den Sozialstellen und der Privatwirtschaft zusammenarbeiten. "Früher dachte jeder, der andere machts", sagt Urs Bentz vom Solothurner Sozialamt, "heute arbeiten wir alle zusammen mit klar verteilten Aufgaben." Soeben ist das neue Haus der "Perspektive" eröffnet worden, das die verschiedenen Stellen unter einem Flachdach vereint. "Unser Job besteht darin, dass die Abhängigen älter werden dürfen", sagt Geschäftsleiter Lukas Leber, "und gerade dadurch eher aus der Abhängigkeit herausfinden." Mit den Abhängigen, Obdachlosen, Fixern und Alkoholikern wird die Alternative zum Leben in der Sucht gesucht: das Leben mit der Sucht. Also Drogenkonsum mit möglichst wenig Risiken; später dann eingeschränkter Konsum; und schliesslich idealerweise Abstinenz im Wissen, dass jeder Abhängige immer gefährdet bleibt.

Das beschädigte Leben

"Ziel kann oft nicht die Heilung sein", sagt Projektleiterin Karin Stoop, weil an diese bei so schweren psychischen Problemen nicht zu denken sei; vielmehr wird die Droge bei vielen als Versuch der Selbstmedikation angesehen und auch akzeptiert. Ziel ist, sich trotz der Sucht zu organisieren und so selbstständig und glücklich wie nur irgend möglich sein versehrtes Leben zu führen.

Das Vorgehen orientiert sich am Case Management, einer amerikanischen Vernetzungstechnik, die Übertragung der marktwirtschaftlichen Kundenorientierung auf das Gesundheitswesen. Der Karlsruher Professor Rainer Wendt, der die Methode in Solothurn eingeführt hat, spricht heute von einem Modellfall für den deutschsprachigen Raum (siehe Interview). Die Methode wurde im Zuge der Deinstitutionalisierung entwickelt, als die Reagan-Administration psychisch Kranke und Behinderte auf die Strasse stellen liess. Um sich ihrer Probleme anzunehmen und die Bürgernähe zu verstärken, begannen die Hilfsstellen zu kooperieren. Statt Suchtkranke zu zwingen, sich dem Hilfsangebot anzupassen, richtet sich das Case Management nach ihren eigenen Zielen aus. Die Abhängigen werden zu Managern ihrer eigenen Existenz.

Das klingt abstrakt, funktioniert aber ganz konkret. So trifft David heute Karin Stoop, seine Case Managerin; er ist einer ihrer sechzig Klienten. "Im Vordergrund steht immer die Frage, was der Klient selber will", sagt sie - und im Hintergrund die Einschätzung der Fachleute, wie viel er zur Erreichung seiner Ziele beitragen kann. Höchstens einmal die Woche, mindestens aber alle drei Monate kommen sie zusammen, um Probleme zu besprechen, den Verlauf zu begutachten und das Vorgehen festzulegen. Wer zuständig ist, wird mit an die Sitzung eingeladen - das Sozialamt, die Ärzte oder Therapeuten, der Arbeitgeber. Im Fall von David hat Stoop die Sozialarbeiterin Anna Spindler aufgeboten, die für das begleitete Wohnen der Klienten zuständig ist.

"Tough love"

Das Gespräch dauert etwa eine Dreiviertelstunde in einem schmucklosen Sitzungszimmer; die Atmosphäre ist freundlich, aber sachlich - "tough love", nennt Wolf Wendt die Haltung der Betreuer. Man siezt sich, es wird viel in Papieren geblättert und keine Moral, kein Therapeutenjargon abgesondert. Dennoch verhehlt die Case Managerin nicht, dass sie mit Daniels Fortschritten zufrieden ist. Statt mit zwei Liter Schnaps pro Tag kommt er heute mit zwei Büchsen Bier aus. Der Warenhausdiebstahl erwies sich als Bagatelle. Auch attestiert ihm die Wohnbetreuerin, dass seine Wohnung eingerichtet und aufgeräumt sei und sich die Nachbarn nie beklagt hätten. Bei Problemen wird vermittelt; hält sich der Klient nicht an die Hausordnung oder beginnt in der Wohnung zu dealen, fliegt er raus; 15 Wohnungen sind vermietet, die Warteliste ist lang.

Wohnen und Arbeiten

Die "Perspektive" versteht ihre Arbeit als niederschwelliges Angebot: Jeder ist willkommen, jeder kann auch nach einem Absturz wieder zurückkehren. Abstinenz ist hier Ziel, aber keine Bedingung. Auch bezieht nur ein Zehntel der Klienten kontrolliert Heroin, alle anderen fixen auf der Gasse. Ihre Arbeit besteht in Tageseinsätzen, die am Morgen verteilt oder ausgelost werden: Putzen, Kochen, Zügeln oder Gartenarbeit für verschiedene Auftraggeber. Der Lohn reicht von 13 bis zu 35 Franken pro Stunde und richtet sich nach der Leistung. Hat sich ein Klient als Mieter und Tagelöhner bewährt und will seine Drogenabhängigkeit überwinden, definiert er seine Ziele neu. Das Case Management gründet, wie schon das New Public Management, in finanziellen Motiven: Kundenorientierung als Sparmethode. Nach drei Jahren Erfahrung in Solothurn muss Karin Stoop differenzieren. Kurzfristig spare man "eher Zeit als Geld", sagt sie. Dafür verringern sich später die enormen Folgekosten der Sucht. Schwerstsüchtige, die noch jeder Therapie und jedem Entzug widerstanden, kommen so von der Strasse weg. Sie strukturieren ihren Tag, verdienen mit der Arbeit etwas Geld, kurz: Sie organisieren sich eine Selbstständigkeit in der Abhängigkeit.

Dazu braucht es die Mithilfe aller, weshalb auch das Sozialamt der Stadt in das Case Management einbezogen wird. Zudem unterhält man über den Förderverein der Perspektive Kontakte zu den lokalen Unternehmern und Rotariern. "Solothurn hat eine Tradition der unaufgeregten Bürgerhilfe", sagt Lukas Leber, der vor vier Jahren aus Basel hierher kam. Urs Böhlen von der Elektrizitätsfirma AEK Energie gibt ihm Recht: "Wir betrachten es als Teil unserer Aufgabe", sagt er; "hier hat der soziale Frieden eine Bedeutung." Das heisst nicht, dass alle Probleme gelöst sind. Scharf haben sich Solothurner Schüler unlängst dagegen verwahrt, von Fixern und ihren Utensilien belästigt zu werden. Auch hat die Perspektive in diesem Jahr ein Defizit von 390 000 Franken eingefahren, vornehmlich teuerungsbedingt. Die Hilfsstelle erhält vom Kanton 1,3 Millionen Franken, das sind 13.50 pro Einwohner; sie braucht drei Franken mehr.

Das alles braucht Juan nicht zu kümmern. Er hat nur sein Ziel vor Augen. Es klingt bescheiden, es ist sehr ehrgeizig. "Ich möchte", sagt er, "ein ganz normaler Schweizer werden." Weitere Informationen, auch zu Kursangeboten über das Case Management, unter www.perspektive-so.ch . Informationen für Jugendliche in der ganzen Schweiz unter www.look-up.ch .

Das Case Management verstärkt die Bürgernähe, sagt der deutsche Sozialwissenschaftler Wolf Rainer Wendt; aber die Ämter müssen völlig umdenken.

Mit Wolf Rainer Wendt* sprach Jean-Martin Büttner, Solothurn

Bürgerferne ist ein oft gehörter Vorwurf, wenn von Ämtern und Fachstellen die Rede geht. Wie kann das Case Management vermitteln?

Einerseits haben viele Bürger Probleme, andererseits liegt ein differenziertes Hilfesystem mit sehr verschiedenen Einrichtungen vor. Die Frage ist also, wie der Bürger an die richtige Stelle kommt - und wie das System ihm passgenau die richtige Hilfe verschaffen kann. Dabei wird der Bürger in seiner Selbstständigkeit durchaus wahrgenommen: Jeder muss ja sein Leben selber managen. Braucht er dabei Hilfe, sollte diese auf seine Lebensführung abgestimmt sein. Darin liegt, sehr kurz gesagt, die Philosophie des Case Management.

Welche Stellen, was für Ämter könnten davon profitieren?

Das Case Management lässt sich als Ablauforganisation verstehen: Man möchte die nötigen Schritte so aufeinander abstimmen, dass man zweckmässig vorankommt. Bis heute gehen Fachstellen meistens isoliert vor: Der Psychologe macht seine Therapien, der Mediziner seine Behandlung, der Sozialarbeiter hilft auf seine Weise. Das Case Management führt nun die Berufsgruppen zusammen, um für den Klienten eine nachhaltige Wirkung zu erreichen. Es stellt gewissermassen einen Behandlungszusammenhang her. Dabei wird auch die Sicht des Klienten berücksichtigt. Mit ihm und anderen Hilfskräften plant man gemeinsam, was notwendig ist, wie es abläuft, wer wofür verantwortlich ist, wie man das Ganze kontrollieren kann und wie man die Arbeit der verschiedenen Beteiligten aufeinander abstimmt.

Wie lassen sich diese Abläufe kontrollieren?

Die Teile des ganzen Verfahrens sind darauf eingerichtet, dass man jeden Schritt überprüfen kann und immer weiss, wie weit man kommt und gekommen ist. Wissen muss der eine Dienst vor allem, inwieweit er seine Zielgruppe erreicht. Dazu gehört, gerade bei Drogenabhängigen, die Erfassung ihrer Lebensumstände. In jeder Phase müssen Veränderungen bewertet, abgesichert und dokumentiert werden. Dokumentation ist ein wesentlicher Punkt: Mit ihr lässt sich überprüfen, ob man den richtigen Weg gegangen ist. Zur Erfolgskontrolle gehört übrigens auch die Dokumentation des Versagens. Der Bürger ist über alle Daten zu informieren, die man über ihn anlegt; und der Gebrauch der Daten ist selbstverständlich vertraulich.

Sie halten die Solothurner Perspektive für einen Modellfall des Case Management. Warum?

Der überschaubare Sozialraum, die enge Verbindung von lokaler Politik und bürgerschaftlichem Engagement, die Einbindung der Sozialdienste: Das alles liefert günstige Bedingungen dafür, dass eine Vernetzung der Sozial- und Gesundheitsarbeit mit einer bestimmten Klientel gelingt.

Gerade bei Süchtigen ist die Frustrationstoleranz gering und die Rückfallgefahr hoch. Wie kann hier eine Methode helfen, die gleichermassen auf Disziplin und Toleranz baut?

Es mag paradox klingen, aber: Die Disziplinierung, die das Verfahren für alle Beteiligten mit sich bringt, erhöht gleichzeitig die Toleranz. Gerade weil die verschiedenen Stellen zusammenarbeiten, kann ein Drogenabhängiger immer wieder zurückgeholt werden, auch wenn er zwischendurch rausfällt. Ausserdem wird das Scheitern als Möglichkeit mit einkalkuliert und schon bei der ersten Begegnung angesprochen. Das schafft eine Sicherheit: Der andere weiss, dass er wieder kommen darf.

Im Umgang mit Suchtkranken ist die Beziehung zum Betreuer sehr wichtig. Gilt das auch für das Case Management?

Gerade bei Abhängigen spreche ich gerne von der Nüchternheit des Zugangs. Eine Fallführung ist kein therapeutisches Angebot und eine gute persönliche Beziehung keine Voraussetzung für einen Case Manager. Das hat auch etwas Entlastendes: Der Abhängige weiss, dass er mit ihm nur eine vertragliche Beziehung eingeht. Wenn sich die beiden gut verstehen - umso besser. Aber es soll auch möglich sein, dass ein Abhängiger bloss seine konkreten Probleme behandelt haben will, also Arbeit, Schulden, Wohnung, Versicherung und so weiter. Dafür sind auch die Dienste nicht verpflichtet, ihn ständig zu versorgen.

* Prof. Dr. Wolf Rainer Wendt leitet den Ausbildungsbereich Sozialwesen der Berufsakademie Stuttgart. Von ihm stammt die Einführung: "Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen" (Freiburg i. Br., Lambertus 2001, 3. Aufl.).